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郑州市城乡居民基本医疗保险政策指南
来源:财务处 发布人:张利 阅读:次 发布时间:2021/11/20 12:00:12

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神,把原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2017年开始实施新的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)大病保险待遇等

一、保障对象

在本市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员可参加郑州市城乡居民基本医疗保险。具体包括

(一)具有本市户籍且未纳入职工基本医疗保险保障范围的城乡居民;

在本市行政区域内全日制普通高等学校、职业中专、技校就读的在校学生(简称大中专学生);

持有本市居住证且未在原籍地参加城乡居民医保的人员。

二、参保登记方式

(一)线下参保时需要携带本人户口本(居住证)、1寸免冠彩色白底照片一张,到所属社区(行政村)办理参保登记。

(二)线上参保时可登录“郑好办”手机APP参保,注册登录郑好办APP,并进行实名、实人认证;通过首页→点击“医保”进入“医保一件事”专区,点击医保办理类→“我要参加城乡居民医保(郑州市户籍)”入口,进行办理城乡居民医保参保登记和社会保障卡申领业务;如果已有社会保障卡,可以通过“我要参加城乡居民医保(郑州市户籍已领卡)”入口,进行城乡居民医保参保登记;

(三)新生儿线上参保时,通过“郑好办”手机APP“首页”→“新生儿”专区,点击“我要三事联办”,可“新生儿上户口、城乡居民参保登记、社会保障卡”三件事同时办理。

三、缴费标准、缴费时间和待遇期

按照郑医保〔2021〕16 号文件规定,2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年320元。

2022年度城乡居民医保的参保缴费期是2021年9月17日至2021年12月26日。正常缴费期缴费后,在2022年1月1日至12月31日期间享受城乡居民基本医疗保险待遇。

 四、缴费方式

共有线上和线下两大类10种缴费方式。

(一)线上缴费方式8

1、通过“郑好办”手机APP,“税务一件事→城乡居民医疗保险缴费”。

2、通过河南税务“网上税务局”APP缴费。

3、通过“云闪付”手机APP,社保缴纳→城乡居民医疗。

4、通过河南税务微信公众号,微信搜索“河南税务”公众号,点击“微服务”→“社保费缴纳”→“城乡居民医疗”。

5、通过郑州税务微信公众号,微信搜索“郑州税务”公众号,点击“我的”→“社保费申报”→“城乡居民医疗”。

6、通过郑州市人社局微信公众号,微信搜索“郑州人社.社保卡,点击“社保卡服务”→“居民缴费”→“城乡居民医疗”。

7、通过 “微税保”微信小程序,实名认证后缴费。

8、通过支付宝,市民中心→豫事办官方专区→社保缴费→城乡居民医疗。

(二)线下缴费方式2种

1、通过17家银行,在工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、交通银行、省农信社、邮储银行、郑州银行、洛阳银行、中原银行、兴业银行、光大银行、民生银行、中信银行、招商银行、广发银行、华夏银行等银行营业网点均可缴费。

2、通过税务部门纳税服务大厅窗口、自助办税终端缴费。

五、通过“线上缴费”时显示缴费地错误的处理办法

缴费时,缴费人需认真核对参保地信息。如果发现与当前参保地不符,请前往当前参保地社区或医保经办机构重新上传参保信息。

六、新生儿参保缴费

2021年出生的郑州市户籍新生婴儿,自出生之日起90天内办理参保登记手续,可享受出生当年免缴医保费280元的政策,待遇期从出生之日起至2021年12月31日。同时应时缴纳2022年的医保费320元,待遇期从2022年1月1日至2022年12月31日。

七、住院医疗待遇

城乡居民医保住院医疗费起付标准和统筹基金支付比例按定点医疗机构类别划分为:

(一)乡镇卫生院(社区卫生服务机构)起付标准为150元,报销比例为150-1000元80%;1000元以上90%;

(二)一类定点医疗机构起付标准为600元,报销比例为600-3000元65%;3000元以上75%;

(三)二类定点医疗机构起付标准为1200元,报销比例为1200-5000元60%;5000元以上70%;

(四)三类定点医疗机构起付标准为2000元,报销比例为2000-8000元55%;8000元以上65%;

(五)14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在二类以上(含二类)定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。

(六)郑州市城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例提高5个百分点。

(七)城乡居民医保基金住院医疗费年度最高支付限额为15万元。

(八)参保居民住院分娩,符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为顺产700元、剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

八、门诊统筹待遇

在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可通过普通门诊医疗待遇报销。郑州市城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为市级(或二类)45%、县级(或一类)55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%;年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线;参保居民门诊统筹支付限额,限当年使用,下年度不结转、不累计。享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民,可同时享受门诊统筹待遇。

全日制在校大中专学生普通门诊医疗按规定以学校为单位实行门诊医疗费统筹。医保经办机构按规定将门诊医疗费统筹基金划拨给学校,由学校统一管理,包干使用。

九、“门诊慢特病”待遇

(一)门诊慢特病的病种范围包括基本医疗保险门诊规定病种、重特大疾病门诊病种和重特大疾病医疗保障门诊特定药品(合并简称门诊慢特病)。居民32种门诊规定病种、47种重特大疾病、57种重特大药门诊特定药品可享受门诊报销待遇。

(二)符合郑州市门诊慢特病病种范围和准入标准的人员(含异地居住、异地安置参保人员),可通过定点医疗机构或医保经办机构按规定随时在网上申报,鉴定结果以短信形式及时向参保人员反馈。

(三)伴严重并发症的糖尿病等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇;恶性肿瘤等原即时办结的门诊慢特病病种自申报之日起6个工作日内享受待遇,待遇享受的具体时间将通过手机短信形式发送至申报人。因需要变更门诊慢特病病种的,根据其原病种待遇享受情况确定变更后病种的待遇享受时间。

、城乡居民“两病(高血压、糖尿病)”门诊用药保障

经乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或一类、二类定点医疗机构规范诊断,确诊为“两病”且需采取药物治疗但未达到居民医保门诊规定病种高血压(伴靶器官损害)、伴严重并发症的糖尿病及重特大疾病门诊病种I型糖尿病鉴定标准的“两病”患者。城乡居民“两病”患者门诊用药不设起付线,实行限额管理。一个年度内,“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为40元(高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算)。政策范围内统筹基金支付比例按“门诊用药”定点医疗机构类别分别为:二类50%、一类55%、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(站、所)60%。

十一、大病保险待遇

大病保险资金采取从城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集,不再额外向城乡居民收取,2022年郑州市大病保险筹资标准为95元/年。

大病保险报销比例为起付线1.1万元至10万元(含10万元)支付60% ,10万元以上支付70% ;一个保险年度内,大病保险最高可报销40万元。

十二、住院费用报销方式

(一)本地住院。参保居民在郑州市定点医院住院的城乡居民,凭社会保障卡住院就医,出院结算时,由基本医保、大病保险按规定“一站式”直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。已参保未发卡在定点医疗住院的参保人员,需要由本人垫付住院费用,治疗结束后,将相应资料报送参保地医保经办机构进行报销。

(二)异地就医。参保人员异地就医实行登记备案制。

1、备案后的参保人员,可持社会保障卡在所选择的居住城市即时结算定点医院办理入院登记,享受郑州同级别报销比例。

2异地就医前未及时备案或备案后因各种原因未能在异地直接结算的,可到参保地医保经办服务窗口按规定办理手工报销。

十三、异地就医备案方式

异地就医备案是实现异地直接结算的前提条件,须遵循“先备案、再就医,持卡/扫码结算”原则。目前郑州市异地就医备案有现场备案和网上备案等方式:

(一)现场备案

1、长期居外人员。备案申请人或代办人携带有效身份证件,在参保地医保经办机构办事大厅窗口填写《河南省基本医疗保险异地就医备案登记表》,工作人员受理并审核通过后,即时办结备案申请。

2、异地转诊人员。首次备案时需提供参保地具有转诊资格定点医疗机构开具的转诊证明材料和有效身份证件。同一疾病过程多次在同一家定点医疗机构住院(含跨年度住院),第二次及以后不再开具转诊单,凭有效身份证件、原转诊转院证明材料(转诊单)即可办理转诊备案手续。

(二)网上备案

1、通过手机下载安装“国家医保服务平台”APP或微信搜索“国家异地就医备案”小程序,进入系统后选择“快速备案”(可为本人或他人办理备案),正确选择参保地,并按要求填写个人基本情况、备案类型、就医地等信息、签署个人承诺书(签名),填报完整后提交备案申请即可,并可自行查看办理进度。

2、通过手机下载安装“郑好办APP”,进入郑好办APP首页→医保→医保一件事→医保办理类→我要申请异地居住就医备案/我要申请异地就医转诊转院备案,填写备案类型、就医地等信息,并按要求上传有关资料后提交备案申请即可,并可自行查看办理进度。

 
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